标准操作程序与检查单

    希腊有这样一个神话故事：曾建造迷宫的建筑师和雕刻家第德勒斯父子被国王迈勒斯监禁在克里特岛上。为了逃离，第德勒斯父子二人各制作了一双翅膀。他用木材做骨架，蒙以布料，再用融化的腊把羽毛粘在布上。逃离前，第德勒斯告诫他的儿子，飞行不能太低也不能太高，太低接近海面，浪花打湿羽毛，会使飞行变得困难；太高，则太阳会融化固定羽毛的蜡，使飞行变得不可能。在逃离过程中，他的儿子先是飞得太低，非常吃力，后来飞得太高,使蜡融化，羽毛丢失，结果掉到海里淹死了。

　　现在飞机飞行当然不是借助蜡粘的羽毛，但第德勒斯关于飞行必须遵守一定规范的告诫却是永恒的。现代高性能涡喷运输机在巡航飞行中，速度太高，会产生高速抖动，危及安
全；低了又会进入第二范围，有可能失去速度稳定性，最终导致失速。进近速度太小，会增加着陆操纵的困难，太大又增大了冲出跑道的风险……

　　与第德勒斯造的简易翅膀尤其形成鲜明对照的是现代飞机的高度精密性和异常复杂性。现代高性能飞机运行接近其能力极限，飞行参数允许的变动范围很小，要求飞行员准确掌握各种参数，而且飞行机组控制的系统众多，每个系统有多个操纵环节，每个环节又有多个选择。各种操纵组合，甚至同一组合不同的操纵顺序，都会影响到系统的工作，影响到飞行的状态，依当时的环境条件最终对飞行安全产生不同的后果。想想环境条件的多变性，想想可能操纵选择排列的巨大数量，每一个了解现代飞机驾驶舱的人都不难理解随意操纵后果的不确定性。特别是对于高度自动化的飞机，许多组合其后果的严重性就连设计者也尚未来得及深入研究。自动油门动作不对称引起的连锁过程已经导致了几起重大事故；无意中操纵了起飞复飞手柄——接通自动驾驶——推杆着陆，是华航名古屋事故的直接原因；父亲操纵自动驾驶的航向选择开关——儿子用双手将驾驶盘保持在中立位，是俄罗斯西伯利亚上空一架高度自动化飞机失速坠地的起因……。不听父嘱，给第德勒斯的儿子带来了无尽的苦海；不遵守规范，对于现代飞行机组而言意味着给社会带来巨大的灾难。

　　标准操作程序与检查单

　　手册规定的标准操作程序就是飞行的规范。标准操作程序是经过严格分析、精心设计并经实践检验的业界共识，它考虑了效能的优化、操作的简便和充分的安全裕度。因此它是必须遵守的准则，判断操作优劣的依据。遵守标准操作程序操纵就可望达到效益、简便和安全的高度统一；偏离标准操作程序会降低效益，减损安全裕度，有时还会给操作者带来潜在的麻烦，增加工作负荷和额外失误的可能性，所以，SOP（标准操作程序）是对飞行机组的最基本要求，每次飞行，每个机组成员时刻都要想到SOP。

　　执行检查单是标准操作程序的重要组成部分。检查单针对飞行中的各种正常和典型应急情况简明扼要地罗列对安全最重要的操作，是许多人智慧的结晶，前人经验的总结。飞行时及时、正确使用检查单至少有以下重要功用：

　　1． 以合理的顺序呈现操作行为，使操作符合系统内在逻辑的要求，从而保证系统功能的发挥；

　　2． 为驾驶员的操作设置优先次序，安全最关键的动作优先；

　　3． 在紧急情况下为机组提供快速行动计划；

　　4． 用于证实没有动作遗漏，为驾驶舱提供“质量保证”；

　　5． 使驾驶员从别人的经验中获益。

　　在飞机的生产和运行过程中，设计师、工程师、试飞员以及同型号的其他驾驶员都会有所发现，有些还可能是血的教训，这些重要的经验都将包括在手头的检查单中。执行检查单也就自然地吸取了前人的宝贵经验，为安全提供了额外的保证。

　　因此，检查单是飞行中机组可以依赖的最重要指导性文件，是飞行安全的最后屏障。特别是在紧急情况下，形势千变万化，选择多种多样，精神压力巨大，时间又异常紧迫，及时应用相应检查单，能帮助机组迅速采取合理有序的应对行动，从而化险为夷，或者把损失减到最小。现实中，检查单不知挽救了多少飞机。所以，看似平淡无奇的检查单，实质上是飞行机组的护身符。

　　偏离标准操作程序与检查单的原因分析

　　然而，十分遗憾的是，尽管航空界一直十分重视标准操作程序和检查单，实际飞行中偏离标准操作程序，忽视检查单的事却时有发生，并由此造成了许多惨痛的事故。就拿检查单来说，经常发生的情况有：忽略检查单的程序，遗漏检查单的项目，或者虽然形式上念过检查单但忘记项目落实或因种种理由而不执行。造成这些情况的原因至少有以下三种，当这些条件出现时，机组成员应保持高度的警惕性，并应用良好的CRM来克服这些问题。

　　1. 分心。机组注意力被别的事情吸引，或者检查单执行过程被打断，常会导致忽略或遗漏。特别是在机组杂务太多，运行异常，周围发生新奇事件，匆忙赶时间，或者执行检查单的时机安排不当的情况下，分心最容易发生。认知科学研究表明，人脑注意的范围是非常局限的，通常一个时刻处理一件事。当高度注意某一件事时，会抑制对其他事物相关感觉刺激的反映，常常会发生视而不见、充耳不闻的情况，还会压制其他思维活动，造成忽视、遗忘，甚至会答非所问，造成差错。因此，机组必须高度关注自己注意力的分配状况。机组成员合理分工，科学安排工作负荷，并且交叉检查相互提醒，也就是说良好的CRM是防止分心的根本途径。如果检查单过程被打断，应养成在打断的项目处作记号的习惯，最好从头开始重新执行打断的检查单程序。

　　2. 松懈。人对重复、单调刺激的兴趣和反应会逐渐降低。例行程序，天天如此；一天飞多个航段，次次重复；而且不正常的情况又极少发生。久而久之会使人产生过分自信，觉得已很熟悉，不会出错，进而会产生自满情绪，思想上开始麻痹，行动上渐生松懈，念检查单眼到口不到，或口到手不到，或者虽然眼、口、手都到了，但心未到，形式上在执行规定的检查单程序心里却在想别的事情。在机组疲劳或驾驶舱缺氧的情况下，这种松散懈怠状态更易于滋生和发展。在松懈状态下，人的神经系统兴奋度低，反应迟钝，行动怠惰，马马虎虎极易忘事、漏项，有时甚至会严重到干脆把检查单程序给省了！通常，现代民用运输机组执行检查单程序是一人作，一人核查，久了有可能产生相互依赖。作的人会想反正有人交叉检查，会把关，错了也没事；检查的人又会想，作的人会认真作好，不会出问题。结果，交叉检查流于形式，驾驶舱也就完全失去了安全余度。特别值得注意的是麻痹松懈状态常会在“自我感觉”良好的情况下逐渐滋生，这就更增加了其危害性。所以，良好的CRM坚持要求，每次执行检查单程序都要像第一次作一样高度集中注意，两个人作检查单要像自己一个人作一样严格认真细致。

　　3. 忽视。思想上并没有真正认识到检查单的至关重要性、科学性和有效性。这种不重视常常表现在因其他考虑而不执行检查单。例如为了赶时间，赶任务，不按检查单要求，结果把不适航的飞机飞上天空。又如因考虑效益，旅客要求，甚至因考虑飞机上有VIP而不执行检查单条款。不要忘记，检查单是保证飞行安全的最后一道防线，检查单的项目都是对安全至关重要的。因考虑其他问题而不执行检查单，实质上是把其他考虑置于安全之上，违背了“安全第一”这一基本方针。好的CRM要求机组始终坚持安全第一，除非有充分的理由证明替代做法在当时特定条件下更安全，否则要不折不扣地坚决执行检查单。

　　良好的CRM进一步要求把“做检查单”（do list）变成“真正的检查单”。真正的检查单要求用心。执行检查单程序时，不仅要读一步，做一步，而且要想一步。要保持清醒的情景意识，要对飞行状态和系统工作的过去情况有清晰的了解；对下一步的任务及状态的发展有明确的理解。要知道选择什么，还要知道为什么要这样选择。总而言之，执行检查单程序不能是一个被动应付的过程，而应当是一个积极能动的过程。

　　真正检查单的核心是“证实”（verify）。执行检查单就是要证实所有安全要求的重要项目是否符合规定。其实“证实”这一核心思想应当贯穿于整个飞行过程的始终。每做一个操作，自己一定要挑战自己，问自己做的对不对？符不符合标准？然后自己证实；同时还要有交叉检查，另一飞行员要“证实”同伴的行为。“证实”是良好CRM的灵魂，多一份“证实”，驾驶舱也就多一份安全余度，多一份安全保障。

　　当然，飞行员是精英，都很聪明。但再聪明的飞行员能有飞机设计师、工程师那样了解飞机？能有试飞员那样的技能？能有上万小时老飞行员那样的经验？如果答案是否定的，那么结论只能是：老老实实执行标准操作程序和检查单的飞行员才是真正明智的飞行员。